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精彩案例
 
病历陈述过于专业,足以认定构成未如实告知
发布时间:2018-12-10 作者:

病历陈述过于专业,足以认定构成未如实告知
一、本案基本事实
2016年7月12日,刘先生刘先生保险公司投保住院费用医疗保险 ,被保险人以及生存保险金受益人为投保人的父亲刘父
投保书中询问事项08:“您是否患有或过去曾经患有下列疾病或手术史?”,其中B项心血管疾病(例如高血压等)、C项呼吸系统疾病(例如慢性支起管炎等),投保人与被保险人在后面均勾了否。在投保书末尾,投保人与被保险人均已签上其姓名,以上勾选结果为其真实意思。
2016年7月14,保险公司 安排被保险人进行体检,并于2016年7月20日完成体检,并无异常
 2016年7月25日,刘先生保险公司签订人身保险合同。 2017年12月11日,被保险人在三甲医院淄博市中心医院入院治疗,于2017年12月18日出院。被保险人于2018年1月5日向保险公司报案。
保险公司在理赔过程中发现被保险人的入院记录中载明:“患者既往“高血压病”病史10余年,最高可达“190/150mmHg”,平素口服尼福达20mg qd,卡托普利50mg qd降压,血压有波动;“支气管炎”病史20余年。
被保险人的出院记录中载明,被保险人因不稳定型心绞痛、高血压3级很高危、慢性支气管炎等疾病接受治疗。
保险公司认为,投保人、被保险人在投保时均隐瞒了被保险人长期患有上述疾病的事实,未如实向保险人告知,严重影响了保险人的承保决定,遂保险人依法解除保险合同,并作出拒赔决定。刘先生不服,遂诉至法院。
 
、我方代理意见
本案中,我代理保险公司一方应诉。
我系统阐述了代理意见,认为,保险公司的理赔过程中发现被保险人2017年12月11日的入院记录“既往史”中记载了被保险人“高血压“病史10余年,最高可达“190/150mmHg”,且长期服用相应的药品,且被保险人还患有“支起管炎”20余年,但在保险公司安排其体检时对其包括高血压及慢性支气管炎等病史的询问时,被保险人均隐瞒了其患病情况,严重影响了保险公司的承保决定。
 《保险法》第十六条虽只明确了投保人如实告知的义务,但并未排除被保险人如实告知的义务。规定投保人需履行如实告知的义务是为了确保保险人能获得有关投保人的重要信息从而正确地认识并评估承保风险。在人身保险中,常出现投保人与被保险人并非同一人的情况,保险人需要了解身体状况的对象是被保险人而非投保人。并且,相较于投保人,被保险人更能了解自己的身体状况。
 事实上,即使将如实告知义务的履行对象限制于投保人,本案中投保人也未履行如实告知义务,因投保人与被保险人为父子关系,投保人能够知晓被保险人的身体状况,但投保人填写投保书过程中在所有询问事项后均勾选了否,且在被保险人刻意隐瞒其身体状况的情况下,投保人未提出任何异议,并缴纳了保险费,成立了保险合同,违背了其如实告知的义务。
投保人、被保险人的行为违背了保险法所要求的最大诚实信用原则,保险公司有权解除保险合同且有权拒绝赔偿保险金。
此外,最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》 第五条规定:“保险合同订立时,被保险人根据保险人的要求在指定医疗服务机构进行体检,当事人主张投保人如实告知义务免除的,人民法院不予支持。  保险人知道被保险人的体检结果,仍以投保人未就相关情况履行如实告知义务为由要求解除合同的,人民法院不予支持。”
 本案中,被保险人刘父涉及不如实告知的既往病史为高血压、支气管炎,而这两病史在普通的体检中是检测不出来的。
高血压的病人,只要服用了降压药,体检中显示是正常的。
 所以本案中,保险公司对于刘父先生的既往病史,不可能通过体检知道或者应当知道,因此也不存在什么弃权、禁止反言的问题。所以,保险公司依然有权要求解除保险合同并拒绝赔偿保险金。
 投保人、被保险人未如实告知被保险人于保险合同签订前就已长期患有高血压、慢性支气管炎的事实,而该事实足以影响保险人是否承保或提高保险费率的决定。 保险公司收到被保险人理赔申请后作出不予赔偿保险金的决定,是合理、合法的。
三、开庭辩论过程
庭审中,刘先生以及其代理律师均提出了反驳意见。
他们提出,刘先生刘父的入院及出院记录中所记载的患有高血压史的记载是不准确的,刘父在看病时对于医生针对既往史的询问受限于其文化水平其未能准确描述自己的身体状况。另外其认为该既往史的记载不能作为认定刘父在投保前即已患有高血压病的依据,因以正式的医生诊断为依据。
对方代理律师及刘先生还提出保险公司于投保前对刘父做的体检显示其身体健康,可说明刘父于投保前身体是健康的,并未患有高血压病等疾病。
针对刘先生代理律师及刘先生的主张,我逐一进行了如下反驳:刘父的出院记录的既往病史中作出了“患者既往“高血压病”病史10余年,最高可达“190/150mmHg”,平素口服尼福达20mg qd,卡托普利50mg qd降压,血压有波动;“支气管炎”病史20余年“的具体详细的记载,且多为专业的医学术语,依常理,刘父在看病的时候一定向医生出具了记载其既往病史的材料,如此详细、专业的记载不可能存在医生故意或疏忽记载错误的情况,因此,出院记录中的记载是具有极大可信度的,足以说明刘父一直患有高血压病等疾病的事实;
对于刘父在投保时体检结果正常并不能得出刘父未患有高血压病的结论,更不能说明投保人及被保险人不存在未如实告知的情形,依据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第五条规定:“保险合同订立时,被保险人根据保险人的要求在指定医疗服务机构进行体检,当事人主张投保人如实告知义务免除的,人民法院不予支持。保险人知道被保险人的体检结果,仍以投保人未就相关情况履行如实告知义务为由要求解除合同的,人民法院不予支持。”
可知,刘父的体检结果正常不代表其就可以无需履行如实告知义务,被保险人刘父涉及不如实告知的既往病史为高血压、支气管炎,而这两病史在普通的体检中是检测不出来的。而高血压的病人,只要服用了降压药,体检中显示是正常的。 所以,刘父的体检结果正常并不代表其未患有高血压等疾病。
四、判决
 
日前,北京市海淀区人民法院作出京7101民初1197号民事判决书,接受我方意见,认为:“依据上述病历陈述及诊断足以认定,被保险人在投保前已知自己患有高血压,且持续服用处方药物进行控制。。。。。应认定其具有主观故意”。
判决书并认为:“高血压症状确可通过药物进行控制,故在体检时点血压正常不不足以作为对抗其自认病史的有效抗辩理由”。
7101民初1197号民事判决书最终驳回了刘父的诉讼请求。
 
 
北京格丰律师事务所 合伙人  郭玉涛律师
 
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